ДНК анализ за муковисцидоза |
|||||||||||||||||||||||||||||
МУКОВИСЦИДОЗА СЕМЕЙСТВО No__________ СБАЛАГ "МАЙЧИН ДОМ" ЕАД Ул. “Здраве” № 2 , гр. София , 1431 Тел: (+ + 359) 2 9172 268, Факс: (+ + 359) 2 9172 469 Email: kremensk@medfac.acad.bg
ПОРЪЧКА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ДНК АНАЛИЗ С ЦЕЛ:
r Диагноза r Информативност r Изследване за носителство r Предклинична диагноза r ДНК банка
НАСОЧВАЩ ЛЕКАР: [________________________________________________________________________][______][______][_________][______________________ ] /име, фамилия/ /дата/ /подпис/
[__________________________________________________][___________________________________________________________________] [__________________ ] /здравно заведение /клиника/ /пълен адрес за изпращане на резултатите/ /телефон/ НАЛИЦЕ СА ОФИЦИАЛНИТЕ ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДОКУМЕНТИ И МАТЕРИАЛ, ГАРАНТИРАЩИ ДИАГНОЗАТА :r ДА r НЕ ЕПИКРИЗА r 6 ml КРЪВ с K2 EDTA (виолетов вакутейнер) ДА НЕ СЕ ЗАМРАЗЯВА ! r ДА r НЕ АУТОПСИОНЕН ПРОТОКОЛ r ДА r НЕ ПРЕДОСТАВЕНА Е ПИСМЕНА МЕДИКОГЕНЕТИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ r ДА r НЕ ПАРАФИНОВИ БЛОКЧЕТА r ДА ВЗЕТО Е ПИСМЕНО СЪГЛАСИЕ ЗА ДНК АНАЛИЗ *******************************************************************************************************************************
БОЛЕН: [_______________________________________________________________________________] РОДЕН [_______________] ПОЧИНАЛ [______________ _] /трите имена/
[____________________________________________________________________] [_____________________________________________________________________] МАЙКА /трите имена/ БАЩА /трите имена/
[____________________][______________________][________________________] [____________________][______________________][________________________ ] Дата на раждане Етн.произход Месторождение Дата на раждане Етн.произход Месторождение
[_______________________________________________________________________________________________________________] [_________________________ ] пълен домашен адрес на семейството телефон
КРЪВ ОТ РОДСТВЕНИЦИ НА БОЛНИЯ
НАЧЕРТАЙТЕ РОДОСЛОВНО ДЪРВО ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА:
II ПОТЕН ТЕСТ [_____] mM/l CL. III ПОТЕН ТЕСТ [_____] mM/l CL.
СТЕАТОРЕЯ r НЯМА r 20 -40 MG r < 20 MG r > 40 MG
ЛИНИКА НА БОЛНИЯ НАЧАЛО НОВОРОДЕНО БЯЛ ДРОБ ИНФЕКЦИИ Ro БЯЛ ДРОБ ПАНКРЕАС ЧЕРЕН ДРОБ ПОЧИНАЛ r С раждане r норма r норма r няма r норма r норма r норма r до 1 г. r До 1 мес. r мек.илеус r кашлица r St.Aureus r ателектаза r стеаторея r увеличен r до 3 r До 3 мес. r жълтеница r диспнея r Ps.Aeruginosa r бронхит r кисти r намален r до 7 r До 6 мес. r не наддава r тахепнея r H.Influenza r пневмония r диабет r хр. хепатит r 14 г r До 1 год. r прол. ректум r астма r Candida r пневмотор. r r цироза r 18 г r Над 1 год. r респ. дистрес r наз.полип r други бакт. r енфизем r r r
Допълнителна информация: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||
