СБАЛАГ "МАЙЧИН ДОМ" ЕАД

Ул. “Здраве” № 2 ,  гр. София , 1431

Тел: (+ + 359) 2 9172 268,  Факс: (+ + 359) 2 9172 469

Email: kremensk@medfac.acad.bg

ПОРЪЧКА

ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ДНК АНАЛИЗ ПРИ ТРОМБОФИЛИИ И СПОНТАННИ АБОРТИ

ПОПЪЛВА СЕ ОТ НАСОЧВАЩИЯ ЛЕКАР. ПРИ НЕПОПЪЛНЕНИ ПОЗИЦИИ – ПОРЪЧКАТА НЕ СЕ ПРИЕМА

r Диагностичен анализ   Фактура №____________________ Приел:_________________________Подпис:___________________]

r По научен проект № ________________________________Ръководител подпис_______________________________________]

ПАЦИЕНТ [____________________________________________________________________________][_________________][_______________][__________________]

                                                                        /трите имена на бременна/                                                                                                дата на раждане             етн. произход            месторождение

 [________________________________________________________________________________________________________________][_________________________]

/пълен домашен адрес  за контакти/                                                                                                                         /телефон/

НАЛИЦЕ СА ОФИЦИАЛНИТЕ ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДОКУМЕНТИ И МАТЕРИАЛ, ГАРАНТИРАЩИ ДИАГНОЗАТА :

r ДА  r НЕ             ЕПИКРИЗА                                                               r 6 ml КРЪВ с K₂ EDTA (виолетов вакутейнер)  ДА НЕ СЕ ЗАМРАЗЯВА !

r ДА  r НЕ            АУТОПСИОНЕН ПРОТОКОЛ                     r ДА  r НЕ            ПРЕДОСТАВЕНА Е  ПИСМЕНА МЕДИКОГЕНЕТИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ

r ДА  r НЕ            ПАРАФИНОВИ БЛОКЧЕТА                       r ДА                       ВЗЕТО Е ПИСМЕНО СЪГЛАСИЕ ЗА ДНК АНАЛИЗ

*************************************************************************************************************

УТОЧНЕТЕ ВСИЧКИ ПОВОДИ И ПОКАЗАНИЯ  ЗА  НАСОЧВАНЕ

СПОНТАННИ АБОРТИ И МЪРТВИ РАЖДАНИЯ

r До 10 г.с.[_____] брой       r От 10 до 12 г.с. [_____] брой; след 12 г.с. (уточни……………………………………………...брой[_______]

Има разстройства в лутеалната фаза   r НЕ     r Да                    Progesteron (19-23 ден) [________] nM/l; норма 11,6-69,9 nM/l

Uterus septum r НЕ   r Да  ,   Двурога матка  r НЕ   r Да  ,   Аномалии в развитието на матката и шийката  r НЕ   r Да  

Опишете ги:_____________________________________________________________________________________________________]

Fibroid  r НЕ   r Да     Ендометриален полип   r НЕ   r Да  ,  Други ____________________________________________________]

_______________________________________________________________________________________________________________]

r НЕ  r Да  Хромозомни аномалии при родителите _______________________________________________________________ ]

r НЕ  r Да  Повишени антифосфолипидни атитела Посочете стойността____________________________________________ ]

r НЕ  r Да  Има данни, че овулациата при настоящата бременност е била след 16 ден от цикъла

r НЕ  r Да  Поликистозен овариален синдром                          LH/FSH ________] норма до 2.  

r НЕ  r Да  Диабет    r НЕ  r Да  Компенсиран___________________________________________________________________ ]

r НЕ  r Да

r Интраутеринна изоставане на плода          ................................................................................................................................................

r УЗ данни за аномалия                                   ................................................................................................................................................

r Прееклампсия                                                 ................................................................................................................................................

r Abrupcio на плацентата                                 ................................................................................................................................................

r Тромбози.........................................................................................................................................................................................................

r Фамилни данни за тромбози…………………..............................................................................................................................................

r Антифосфолипиден синдром                      ................................................................................................................................................

r Фамилни данни за сърдечно-съдови заболявания                .................................................................................................................

r ДРУГИ               .............................................................................................................................................................................................

НАСОЧВАЩ ЛЕКАР: [________________________________________________________________________][______][______][_________][д-р____________________ ]

/име, ôàìèëèÿ/                                                                          /дата/                            /подпис/

[__________________________________________________][___________________________________________________________________] [__________________ ]

/çäðàâíî çàâåäåíèå/êëèíèêà/                                     /пълен адрес за изпращане на резултатите/                             /телефон/

„За извършване на  генетичното идследване е задължителна генетична консултация” Закон за здравето

Лабораторията предлага компетентна генетична консултация.

Внимание: При липса на генетична консултация, лабораторията не може да се ангажира с интерпретация на резултатите

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

дата:………………………………Генетичен консултант: ………………………………        подпис:…………..…….