ПРЕНАТАЛНА ХРОМОЗОМНА ДИАГНОСТИКА Рег. No__________________________________ инициали-рождена дата/пореден номер-дата рождена дата = ден/месец/година с 2 цифри (ХХ-ХХ-ХХ) | | НАЦИОНАЛНА ГЕНЕТИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ СБАЛАГ "МАЙЧИН ДОМ" ЕАД Ул. “Здраве” № 2 , гр. София , 1431 Тел: (+ + 359) 2 9172 268, Факс: (+ + 359) 2 9172 469 Email: kremensk@medfac.acad.bg http://www.lmpbg.org П О Р Ъ Ч К А Поръчки и материали, които не отговарят на Наредба 26 на МЗ не се изследват и се уведомява МЗ Попълва се от генетична лаборатория и се внася веднага в базата данни БРЕМЕННА:[___________________________________________________________________________________________][______][______][_________] /трите имена/ /Дата на раждане/ [______________год / _______________год] Етнос бременна български турски ромски друг възраст на бременната / партньора Етнос партньор български турски ромски друг [_________________________________________________________________________________________________________][___________________] /пълен адрес на бременната / /телефон/ ЛАБОРАТОРЕН КОНСУЛТАНТ: [____________________________________________________________________][______][______][_________][________________ ] /име, презими/ /дата/ /подпис/ [_________________________________________________________________________________________________________________________][[________________] генетична консултация /телефон/ УТОЧНЕТЕ ВСИЧКИ ПОВОДИ И ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРЕДЛАГАНЕ НА ПРЕНАТАЛНАТА ИНВАЗИВНА МАНИПУЛАЦИЯ Риск за Даун от биохимичен скрининг над 1:250 [_________]........................... ...........................– препоръчителен анализ ДНК Възрастов риск за Даун над 1:250 [_________] .....................................................– препоръчителен анализ ДНК Предишно дете с болест на Даун или друга бройна хромозомна аномалия .............................– препоръчителен анализ ДНК Предишно дете с друга. хромозомна небройна аномалия: .............................. – препоръчителен анализ цитогенетичен Хромозомна аномалия при родителите:.............................................................. – препоръчителен анализ цитогенетичен УЗ данни за множествени малформации извън бройните................................ – препоръчителен анализ цитогенетичен Репродуктивни проблеми, IVF, спонтанни аборти и мъртви раждания........... – препоръчителен анализ цитогенетичен Други:.................................................................................................................................................................................................................................................................. (уточнете) ПРЕПОРЪЧАН АНАЛИЗ ДНК анализ - необходими 4 ml амниотична течност или 5 mg хорион Цитогенетичен анализ - необходими 15 ml амниотична течност ВНИМАНИЕ! с тази ПОРЪЧКА и ЗАЯВКА за ИЗВЪРШВАНЕ НА ГЕНЕТИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ и 2 стерилни епруветки бременната се насочва към кабинет 210 за оформяне на История на заболяването, приемане в клиниката и извършване на манипулацията. ПОПЪЛВА СЕ ОТ АГ СПЕЦИАЛИСТ, КОЙТО ИЗВЪРШВА МАНИПУЛАЦИЯТА В КЛИНИКАТА ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА: по УЗ [______] седмица + [_____] ден Бременността е: Единична Кр. група:_________ ]. по ПРМ [______] седмица Двойна Rh: _________]. Направена профилактика с анти-Д ДА НЕ НАМЕРЕНИ УЛТРАЗВУКОВИ АНОМАЛИИ И КОМЕНТАР:: ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................ АМНИОЦЕНТЕЗА Брой опити :[_______] ХОРИОН БИОПСИЯ Брой опити : [______] МАНИПУЛАЦИЯТА Е ИЗВЪРШЕНА НА : [___________][_______][________________________________________________________________] Дата час Клиника етаж Задължително се посочва желания вид изследване, по-долу и в придружаващата ПОРЪЧКА: ДНК анализ необходими - 4 ml амниотична течност или 5 mg хорион Цитогенетичен анализ необходими - 15 ml амниотична течност АГ СПЕЦИАЛИСТ [________________________________________________________________________] Подпис [________________] ВНИМАНИЕ!. 1. Биологичният материал, в 2 стерилни епруветки, надписани с инициалите и рождената дата на бременната, се доставят в Лабораторията по пренатална диагностика на партера от СЛУЖИТЕЛ НА КЛИНИКАТА не по-късно от 13 часа. 2. Биологичният материал се придружава от настоящата ПОРЪЧКА и ЗАЯВКА. 3. В лабораторията не се допускат бременни жени и техни близки. Моля, да не се използват като куриери. ПРЕДАЛ ПРОБАТА от Клиниката: [__________________________________________________________][___________________________] Име и презиме на служител, бременна не се допуска? (подчертай) подпис ПРИЕЛ ПРОБАТА от Лабораторията: [_________________________________][_____________________][_____________][_______ ] фамилия на служителя подпис дата час ПОПЪЛВА СЕ ОТ СПЕЦИАЛИСТ НА ЛАБОРАТОРИЯТА ПО ПРЕНАТАЛНА ДИАГНОСТИКА | Количество | Децидуа? | Кръв | Проблеми? включително данни за травма | | mg | ml | Да | Не | Да | Не | | | | | | | | | | | | | | | | | | В Лаборатория по пренатална диагностика: СЛЕД ОЦЕНКА, МАТЕРИАЛИ, КОИТО НЕ ОТГОВАРЯТ НА НАРЕДБА 26: ЗАДЪЛЖИТЕЛНО! 1. Отбелязват се пропуските срещу подпис 2. Отделя 4 ml нецентрофугирана амниотична течност за ДНК анализ. 3. Копира в 2 екземпляра тази ЗАЯВКА И 2 ЕКЗЕМПЛЯРА ОТ ТОЗИ ПРОТОКОЛ (1 ЗА ДНК за НГЛ). 4. ВЕДНАГА се предава на Дежурен сътрудник от НГЛ материала за анализ и придружаващите оригинални документи. 5. В случай на назначен ЦИТОГЕНЕТИЧЕН АНАЛИЗ, Сътрудник на ЛПД ВЕДНАГА ВНАСЯ в базата данни (компютър) и ОТПЕЧАТВА назначенията. ПРЕДАЛ ПРОБАТА от ЛПД [_________________________________________________________________][___________________________] Име и презиме на служител от клиниката донесъл пробата подпис ПРИЕЛ ПРОБАТА от НГЛ [___________________________________________][_____________________][_____________][_______ ] фамилия на сътрудника подпис дата час В Националната генетична лаборатория: СЛЕД ОЦЕНКА, МАТЕРИАЛИ, КОИТО НЕ ОТГОВАРЯТ НА НАРЕДБА № 26: 1. Отбелязват се пропуските в ЛПД и незабавно се уведомява ______________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Внасят се в компютъра материалите и се отпечатват назначенията. 3. Незабавно се предава амниотичната течност и назначенията на изпълнителя на ДНК анализ 4. Негодни за анализ материали СЕ ВРЪЩАТ С ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО НА ЗАЯВИТЕЛЯ 5. При некоректен или липсващ документ – ИЗПРАЩА СЕ ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО ПРОТОКОЛ ЗА ЦИТОГЕНЕТИЧЕН АНАЛИЗ №_____________________ подробно описание на процедурите по дати (брой ламели, брой сменяне на средата, брой предадени ламели). Оценка на качеството и възникнали проблеми БРОЙ РЕЗЕРВНИ ЛАМЕЛИ: [____________]………………………………………………………………………………………………. БРОЙ ЛАМЕЛИ С ГОДНИ ЗА ХРОМОЗОМЕН АНАЛИЗ МЕТАФАЗИ :[____________] ПРЕДАЛ ЛАМЕЛИТЕ: [________________________________________________________][___________________][__________________] специалист, извършил клетъчното култивиране и оцветяване на препаратите за анализ дата подпис ПОПЪЛВА СЕ ОТ СПЕЦИАЛИСТ НА ЦИТОГЕНЕТИЧНАТА ЛАБОРАТОРИЯ БРОЙ ЛАМЕЛИ С ГОДНИ ЗА ХРОМОЗОМЕН АНАЛИЗ МЕТАФАЗИ :[____________] ПРИЕЛ ЛАМЕЛИТЕ: [________________________________________________________][___________________][__________________] специалист, цитогенетик дата подпис Оценка на качеството на хромозомите, съгласно стандартите.................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................РЕЗУЛТАТ ОТ ХРОМОЗОМНИЯ АНАЛИЗ С КОМЕНТАР.(брой колонии [_____])……………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, КАРИОТИП [_________________________________________________________________] изписан съгласно стандарта ВНИМАНИЕ: 1. Стандарт за резултат 14 дни. Всеки ден се докладва на рапорт състоянието на пробите. 2. При аналитични проблеми или излизане от стандарта веднага се информира зам. Началника. 3. ВЕДНАГА СЛЕД ПОЛУЧАВАНЕ резултатите от цитогенетичния анализ се внасят в компютърната система. 4. След приключване на цитогенетичния анализ, официален резултат с коментар, копие от тази поръчка се предава на генетичния консултант. ПРЕДАЛ РЕЗУЛТАТА: [_______________________________________________________][___________________][__________________] специалист, цитогенетик дата подпис ПОПЪЛВА СЕ ОТ СЪТРУДНИК НА НГЛ - ДНК ЛАБОРАТОРИЯТА - Стандарт 4 работни дни. Всеки ден се докладва на рапорт състоянието на пробите.
- При аналитични проблеми или излизане от стандарта веднага се информира Началника.
- Всеки получен резултат се внася поетапно в компютъра.
- Сътрудникът на ДНК лабораторията води отделен протокол, които със записите от секвенатора е прикрепен към поръчката.
Цялата медицинска документация се съхранява в регистъра на НАЦИОНАЛНАТА ГЕНЕТИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ
|
